Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh trước đây chưa được chi trả. Đây là điểm mới quan trọng giúp người có thẻ BHYT giảm một phần chi phí khi không khám đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc chưa thực hiện đúng quy định chuyển tuyến. Tuy nhiên, chính sách chỉ áp dụng tại những nhóm cơ sở y tế được pháp luật quy định cụ thể.
Mở rộng quyền lợi cho các bệnh, nhóm bệnh chưa thuộc danh mục
Trước ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu chỉ được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành. Các bệnh, nhóm bệnh còn lại thì không được thanh toán.
Từ 1/7/2026, quyền lợi được mở rộng theo hai mức:
- Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT: Tiếp tục được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.
- Các bệnh, nhóm bệnh còn lại: Được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng (thay vì 0% như trước đây).
Bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết:
“Thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.”
Loại hình cơ sở y tế áp dụng mức thanh toán 50%
Mức thanh toán 50% mức hưởng chỉ áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại các nhóm cơ sở sau:
- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật (trừ cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến huyện).
- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Cách tính “50% mức hưởng”
“50% mức hưởng” không phải là thanh toán 50% toàn bộ số tiền trên hóa đơn. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.
Ví dụ minh họa:
- Người có mức hưởng 80% → Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.
- Người có mức hưởng 95% → Quỹ BHYT thanh toán 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng.
- Người hưởng 100% → Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Điều kiện để được thanh toán và lưu ý quan trọng
Quy định mới không có nghĩa là từ 1/7/2026, người có thẻ BHYT có thể đến bất kỳ bệnh viện nào và đều được thanh toán 50% mức hưởng. Mức thanh toán được xác định dựa trên:
- Cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh (cấp cơ bản hay cấp chuyên sâu);
- Bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán;
- Mức hưởng BHYT của người tham gia;
- Phạm vi chi phí được Quỹ BHYT thanh toán.
Để được hưởng đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định chuyển tuyến. Khi có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ trực tiếp với cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thông tin chính xác về nhóm cơ sở áp dụng, phạm vi và mức thanh toán.
Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với nhiều bệnh, nhóm bệnh sẽ góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.
(Nguồn: Cổng Thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
